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様式第６（第７条関係）
特定施設（有害物質貯蔵指定施設）使用廃止届出書
年 月 日 つくば市長 五十嵐 立青 殿
届出者 氏名又は名称及び住所並びに 法人にあつてはその代表者の氏名
印
特定施設（有害物質使用特定施設、有害物質貯蔵指定施設）の使用を廃止したので、水質汚濁防 止法第 10 条の規定により、次のとおり届け出ます。
工 場 又 は 事 業 場 の 名 称 ※整 理 番 号
工場又は事業場の所在地 ※受理年月日 年 月 日
特 定 施 設 の 種 類 ※施設番 号
特定施設又は有害物質貯 蔵 指 定 施 設 の 設 置 場 所
※備 考
使 用 廃 止 の 年 月 日 年 月 日
使 用 廃 止 の 理 由
備考 １ 水質汚濁防止法第５条第３項の規定による届出のあつた施設の使用廃止の届出である場 合には、特定施設の種類の欄には記載しないこと。
２ ※印の欄には、記載しないこと。
３ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
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